Author: Urząd Miejski Police

………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy:                                           Police, dnia………….
rodzica/opiekuna prawnego)
………………………………………………………
(adres zamieszkania wnioskodawcy)                                 Burmistrz Polic

……………………………………….
(telefon kontaktowy)
				      	WNIOSEK

o  zwrot kosztów przejazdu dziecka/dziecka niepełnosprawnego*, ucznia /ucznia niepełnosprawnego* do i ze szkoły/przedszkola/ośrodka w roku szkolnym ………../…………. . 

I. Wnioskuję o zwrot kosztów przejazdu środkami komunikacji publicznej mojego dziecka, dziecka niepełnosprawnego*, ucznia/ucznia niepełnosprawnego* do i ze szkoły/przedszkola/ośrodka w roku szkolnym ………../…………. . 
 
II.  Wnioskuję o zwrot kosztów przejazdu do i ze szkoły /przedszkola/ośrodka* mojego dziecka, dziecka niepełnosprawnego*, ucznia/ucznia niepełnosprawnego*prywatnym samochodem, w roku szkolnym
…….../……… :

1. Imię i nazwisko dziecka  ……………………………………………………………………………………., 

2. Data urodzenia dziecka  …………………………………………………………………………………….,

3. Adres zamieszkania:    …………………………………………………………………………………….,
4. Adres miejsca pracy rodzica dowożącego …………………………………………………………………………………,

5. Nazwa i adres szkoły/ przedszkola/ośrodka* do którego uczęszcza /będzie uczęszczało dziecko: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

6. Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego:……………………………………..,

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

7. Samochód osobowy marki ....................................... nr rejestracyjny ....................pojemność silnika 

.........................., rodzaj paliwa ............................................., średnie spalanie .......................

8. Informuję, że najkrótsza odległość z miejsca zamieszkania do placówki oświatowej, do której dziecko/uczeń niepełnosprawny uczęszcza wynosi …….... km. (tylko w jedną stronę z domu do placówki).

9. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Posiadam uprawnienia do kierowania pojazdem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 lutego 2016 r. w sprawie wydawania dokumentów stwierdzających uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2016 r. poz. 231 z późn. zm.).
10. W czasie dowozu dziecka do placówki oświatowej będę sprawował/a nad nim opiekę/opiekę nad dzieckiem będzie sprawował wyznaczony przeze mnie opiekun.....................................................................................................(imię i nazwisko opiekuna, nr dowodu osobistego)

 
 
……………………………………………
 Czytelny podpis wnioskodawcy 

ZAŁĄCZNIKI:
1) kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka/ucznia; (do wglądu)
2) kserokopię aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego lub o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dziecka/ucznia;(do wglądu) 
3) zaświadczenie z placówki o objęciu dziecka/ucznia wychowaniem przedszkolnym, rocznym przygotowaniem przedszkolnym, obowiązkiem szkolnym lub obowiązkiem nauki

załącznik 

Informacja 
dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Burmistrz Polic 
72-010 Police
ul. Stefana Batorego 3.
2.	Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych: 
Krzysztof Małodobry, mail: iod@police.pl,  tel. 91 4311830.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji  zadań ustawowych realizowanych przez Gminę Police na podstawie obowiązujących przepisów prawa, np. ustawy o samorządzie gminnym, ustawy Kodeks postępowania administracyjnego, ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, ustawy o pracownikach samorządowych, ustawy o strażach gminnych, ustawy Kodeks wykroczeń, ustawy o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz innych ustaw. 
4.	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane zgodnie z prawem osobom fizycznym lub prawnym, jednostkom i innym podmiotom uczestniczącym w realizowaniu zadań gminy.  
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z ustawowo wymaganego okresu utrzymania danych, w innym przypadku nie będą przetwarzane po ustaniu celu przetwarzania.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu, oraz prawo do przenoszenia danych w  przypadkach określonych w przepisach RODO.
7.	W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgody przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie przez Panią/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody, brak możliwości podjęcia czynności  przez Administratora.  
10.	Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w procesie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani procesie profilowania.