Last saved by: komp475

Dz.U.2011.6.25
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ^1)
z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania
(Dz. U. z dnia 10 stycznia 2011 r.)
Na podstawie art. 19 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się:
	1)	wzór oferty realizacji zadania publicznego przez organizację pozarządową lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej "ustawą", stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
	2)	ramowy wzór umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego lub o powierzenie realizacji zadania publicznego przez organizację pozarządową oraz podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
	3)	wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego określonego w umowie, o której mowa w pkt 2, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.^2)
______
^1)	Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
^2)	Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2005 r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. Nr 264, poz. 2207), które na podstawie art. 24 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 28, poz. 146) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 
WZÓR
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	                  
	      .............................................
Data i miejsce złożenia oferty
	(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA^1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)^1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..................................................................
(rodzaj zadania publicznego^2))
..................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od .............. do ...............
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO^1)
PRZEZ
.......................................................
(organ administracji publicznej)

Składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
I.	Dane oferenta/oferentów^1), ^3)
1)	nazwa: ..........................................................................................................
2)	forma prawna:^4)
(  )	stowarzyszenie 	(  )	fundacja
(  )	kościelna osoba prawna 	(  )	kościelna jednostka organizacyjna
(  )	spółdzielnia socjalna 	(  )	inna...........................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:^5)

.......................................................................................................................
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia:^6) .............................................................
5)	nr NIP: ......................................... 
	nr REGON: ............................................
6)	adres:
miejscowość: ......................... ul.: ...................................................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:^7) ..........................................................
gmina: ............................................... powiat:^8) ..............................................
województwo:...............................................................
kod pocztowy: ............................... poczta: ......................................................
7)	tel.: ...............................................  faks: .....................................................
	e-mail: ............................................................................................................ 
http:// ............................................................................................................
8)	numer rachunku bankowego: .......................................................................................................................
nazwa banku: .......................................................................................................................
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów^1):
a)	.............................................................................................................
b)	.............................................................................................................
c)	.............................................................................................................
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:^9)
.......................................................................................................................
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................

12)	przedmiot działalności pożytku publicznego:
a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego

13)	jeżeli oferent/oferenci^1) prowadzi/prowadzą^1) działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców .................................................................................................
b)	przedmiot działalności gospodarczej

II.	Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej^10)

III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 

1.	Krótka charakterystyka zadania publicznego

2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

3.	Opis grup adresatów zadania publicznego

4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego,
w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zada-
nia^11)

5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci^1) otrzymał/otrzymali^1) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji^11)

6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

7.	Miejsce realizacji zadania publicznego

8.	Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12)

9.	Harmonogram^13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ............................. do .........................

Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego^14)

Terminy realizacji
poszczególnych działań

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego

10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego^15)

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.

Rodzaj kosztów^16)

Ilość jedno-
stek

Koszt jedno-stkowy (w zł)

Rodzaj miary

Koszt
całkowity
(w zł)

z tego
do pokrycia z wnioskowanej
dotacji (w zł)

z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego^17)
(w zł)

Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)

I

Koszty
merytoryczne^18)

| po  stronie ... (nazwa Oferenta)^19): | | | | | | |
| 1)	............................. | | | | | | |
| 2)	............................. | | | | | | |

II

Koszty obsługi^20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
... (nazwa Oferenta)^19):

| 1)	............................. | | | | | | |
| 2)	............................. | | | | | | |

III

Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji po stronie ... (nazwa Oferenta)^19):

| 1)	............................. | | | | | | |
| 2)	............................. | | | | | | |
IV | Ogółem: | | | | | | |

2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1 | Wnioskowana kwota dotacji | .......... zł | ......%
2 | Środki finansowe własne^17) | .......... zł | ......%

3

Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)^11)

.......... zł

......%

3.1 | wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego^17) | .......... zł | ......%

3.2

środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środki z funduszy strukturalnych)^17)

.......... zł

......%

3.3 | pozostałe^17) | .......... zł | ......%
4 | Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) | .......... zł | ......%
5 | Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) | .......... zł | 100 %

3.	Finansowe środki z innych źródeł publicznych^21)

Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych

Kwota środków
(w zł)

Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)

Termin rozpatrzenia –
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty

| | TAK/NIE^1) |
| | TAK/NIE^1) |
| | TAK/NIE^1) |
| | TAK/NIE^1) |
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

V.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego^22)
2.	Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów^1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania^23)
3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
4.	Informacja, czy oferent/oferenci^1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów^1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie^1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci^1) jest/są^1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia .........................;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci^1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)^1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją^1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
	
	.................................................................

	.................................................................

	.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów^1))

Data ........................................................
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji^24).
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).
Poświadczenie złożenia oferty^25)
Adnotacje urzędowe^25)
____________
^1)	Niepotrzebne skreślić.
^2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
^3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
^4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
^5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
^6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
^7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.
^8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
^9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
^10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.
^11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
^12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
^13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
^14)	Opis zgodny z kosztorysem.
^15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
^16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
^17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
^18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
^19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
^20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.
^21)	Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
^22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.
^23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów.
^24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
^25)	Wypełnia organ administracji publicznej.
ZAŁĄCZNIK Nr 2 
WZÓR
UMOWA NR ...............................
o wsparcie/powierzenie^1) realizacji zadania publicznego pod nazwą:
.......................................................................................
zawarta w dniu .................................. w ..................................
między: ..................................................................................................................,
z siedzibą w ............................................................................................................,
zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: 
................................................................................................................................,
a: ………………………………................................................................................................, 
z siedzibą w ..................................................................
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/innym rejestrze/ewidencji^1) ..........................................................................,
reprezentowaną(-ym, -ymi) przez (imię i nazwisko oraz numer i seria dowodu osobistego) 

.............................................................................................................................., 
zwaną(-ym, -ymi) dalej „Zleceniobiorcą(-ami)”^2)

Osoba do kontaktów roboczych:
................................................................................................................................
Tel. .........................................................................................................................

§ 1. Przedmiot umowy
1.	Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy(-om), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536), zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem:
.............................................................................................................................
określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę(-ów) w dniu ............................................, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu^1), ^3), zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się wykonać zadanie publiczne w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej umowie.
2.	Niniejsza umowa jest umową o powierzenie realizacji zadania publicznego/o wsparcie realizacji zadania publicznego^1), w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.
3.	Wykonanie umowy nastąpi z chwilą zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 11 ust. 3.
4.	Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu^1), ^3), o których mowa w ust. 1, stanowią załączniki do niniejszej umowy.
§ 2. Sposób wykonania zadania publicznego
1.	Termin realizacji zadania publicznego ustala się od dnia ................ do dnia ................. .
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu^1), ^3).
3.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do wykorzystania przekazanej dotacji zgodnie z celem, na jaki ją uzyskał(-li), i na warunkach określonych niniejszą umową. Dotyczy to także ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dotacji, oraz odsetek bankowych od przekazanych przez Zleceniodawcę środków, które należy wykorzystać wyłącznie na realizację zadania publicznego.
§ 3. Wysokość dotacji w całkowitym koszcie zadania

1.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego kwoty dotacji w wysokości .......................................... (słownie) ...........................................................................................................^4),
na rachunek bankowy Zleceniobiorcy:
nr rachunku:  ..................................................................................................,
1)	w terminie 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy;
2)	w następujący sposób:
I	transza w wysokości ............................... (słownie) .......................................
w terminie ...............................................................................
II	transza w wysokości ............................... (słownie) ......................................
w terminie ...............................................................................
III	transza w wysokości ............................... (słownie) ..........................................
w terminie ...............................................................................
IV	transza w wysokości ............................... (słownie) ..........................................
w terminie ...............................................................................

2.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania Zleceniobiorcom, którzy złożyli ofertę wspólną na realizację zadania publicznego, łącznej kwoty dotacji w wysokości ........................................ (słownie) ............................................................^5)
1)	w terminie 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy:
a)	w wysokości ................................. (słownie) .................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 1 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 1, który złożył ofertę wspólną), nr rachunku: .....................................................................................................................
b)	w wysokości ................................. (słownie)  ..........................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 2 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 2, który złożył ofertę wspólną),
nr rachunku: .................................................................................................
c)	w wysokości ................................. (słownie) ................................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 3 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 3, który złożył ofertę wspólną), nr rachunku: ....................................................................................................................;
2)	w następujący sposób:
I	transza w wysokości ..................................... słownie .....................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej,
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 1 ............................................................................................................. (nazwa Zleceniobiorcy 1, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ................................................................................................
II	transza w wysokości ..................................... słownie .....................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej,
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 2 ................................................................................................................... (nazwa Zleceniobiorcy 2, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ..........................................................................................................
III	transza w wysokości ..................................... słownie ..................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, 
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 3 ....................................................................................................... (nazwa Zleceniobiorcy 3, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ............................................................................................
3.	Zleceniobiorca(-cy) oświadcza(-ją), że jest/są^1) jedynym(-i) posiadaczem(-ami) wskazanego w ust. 1/ust. 2^1) 
rachunku bankowego i zobowiązuje(-ą) się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń ze Zleceniodawcą, wynikających z umowy.
4.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do przekazania na realizację zadania:
1)	środków finansowych własnych w wysokości^6): ............................................. (słownie) ....................................................................................................;
2)	środków finansowych z innych źródeł w wysokości^6): ............................................. (słownie) .......................................................................................................;
w tym:
a)	z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego w wysokości: ...................................................... (słownie)............................................... ,
b)	środków finansowych z innych źródeł publicznych, przyznanych przez: .
.....................................................................................................................
(nazwa organu przyznającego środki) w wysokości ............................................. (słownie) ....................................................................................................^6);
c)	środków pozostałych w wysokości ............................ (słownie) ....................^6);
3)	wkładu osobowego o wartości ................................. (słownie) .....................
5.	Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwot dotacji, środków finansowych własnych, środków finansowych z innych źródeł oraz wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy i pracy społecznej członków), o których mowa w ust. 1 i 4, i wynosi ............................................ (słownie) ........................................
.............................................................................................................................
6.	Wysokość środków, ze źródeł, o których mowa w ust. 4 pkt 1, pkt 2 lit. b i pkt 2 lit. c, może się zmieniać, o ile nie zmieni się ich suma.
7.	Przekazanie kolejnej transzy nastąpi po złożeniu sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 11.
8.	Zleceniodawca uzależnia przekazanie kolejnych transz od wydatkowania co najmniej .... % przekazanych środków dotacji^7).
§ 4. Zleceniodawca wyraża zgodę na bezpośrednie wykonanie następującej części zadania publicznego^8) przez podmioty wybrane przez Zleceniobiorcę(-ów) w sposób zapewniający jawność i uczciwą konkurencję:^7)
.................................................................................................................................
§ 5. Procentowy udział dotacji w kosztach zadania publicznego
1.	Zleceniobiorca(-y) jest/są^1) zobowiązany(-ni) zachować procentowy udział dotacji, o którym mowa w ust. 2, w całkowitych kosztach zadania publicznego, o których mowa w § 3 ust. 5.
2.	Procentowy udział dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego wynosi nie więcej niż: .......................................................................................................................
§ 6.^7) Zamówienia opłacane z dotacji
Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane, opłacanych ze środków pochodzących z dotacji stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).
§ 7. Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa
1.	Zleceniobiorca(-y) jest/są^1) zobowiązany(-i) do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania publicznego przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca(-y) realizował(-li) zadanie publiczne.
§ 8. Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy(-ów)
1.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do informowania, że zadanie jest współfinansowane/finansowane^1) ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do umieszczania logo Zleceniodawcy na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania, oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.
§ 9. Uprawnienia informacyjne Zleceniodawcy
Zleceniobiorca(-y) upoważnia(-ją) Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazw(-y) oraz adresu(-ów) Zleceniobiorcy(-ów), przedmiotu i celu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.
§ 10. Kontrola zadania publicznego
1.	Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę(-ów), w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków, o których mowa w § 3 ust. 4. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 7 ust. 2.
2.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego.mZleceniobiorca(-y) na żądanie kontrolującego jest/są^1) zobowiązany(-i) dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
3.	Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy(-ów), jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.
4.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę(-ów), a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu/im^1) wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
5.	Zleceniobiorca(-cy) jest/są^1) zobowiązany(-i) w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcy.
§ 11. Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy(-ów)

1.	Zleceniodawca może wezwać do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Sprawozdanie powinno zostać dostarczone w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
2.	Zleceniobiorca(-y) składa(-ją) sprawozdanie częściowe z realizacji zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia roku budżetowego^9).
3.	Sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego powinno zostać sporządzone przez Zleceniobiorcę(-ów) według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1.
4.	Jeżeli dany koszt finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy z kosztem określonym w odpowiedniej pozycji kosztorysu, to uznaje się go za zgodny z kosztorysem wtedy, gdy nie nastąpiło jego zwiększenie o więcej niż .... %.
5.	Obowiązek, o którym mowa w § 5 ust. 1, uważa się za zachowany, jeżeli procentowy udział dotacji, o którym mowa w § 5 ust. 2, w całkowitym koszcie zadania publicznego dotacji nie zwiększy się o więcej niż .... %.
6.	Przekroczenie limitów, o których mowa w ust. 4 i 5, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.
7.	Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca(-y), w wyznaczonym terminie, przedstawił(-li) dodatkowe informacje i wyjaśnienia do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1–3.
8.	W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1–3, Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę(-ów) do ich złożenia.
9.	W przypadku niezastosowania się do wezwania, Zleceniobiorca(-y) zapłaci(-ą) karę umowną w wysokości ….... % kwoty określonej w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2.^1), ^10)
10.	Niezastosowanie się do wezwania może być podstawą odstąpienia od umowy przez Zleceniodawcę.
11.	Dostarczenie sprawozdania końcowego jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 12. Zwrot środków finansowych

1.	Przekazane środki finansowe z dotacji, określone w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2^1), Zleceniobiorca(-y) jest/są^1) zobowiązany(-i) wykorzystać do dnia 31 grudnia każdego roku, w którym realizowane jest zadanie publiczne, nie później jednak niż do dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1. Kwotę dotacji niewykorzystaną w terminie Zleceniobiorca(-y) jest/są^1) zobowiązany(-i) zwrócić odpowiednio do dnia
15 stycznia następnego roku kalendarzowego lub w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1.
2.	Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze .........................................................................
3.	Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ............................................................................................................................
4.	Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy na zasadach określonych w ust. 1–3.
5.	Od kwoty dotacji, pobranej w nadmiernej wysokości, o której mowa w § 11 ust. 6, naliczane są odsetki zgodnie z przepisami o finansach publicznych, w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ......................................................................................
§ 13. Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1.	Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
2.	W przypadku rozwiązania umowy skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w protokole.
§ 14. Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę(-ów)
1.	Zleceniobiorca(-y) może/mogą^1) odstąpić od umowy do dnia przekazania dotacji/przekazania I transzy dotacji^1), w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie umowy.
2.	Zleceniobiorca(-y) może/mogą^1) odstąpić od umowy, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji/I transzy dotacji^1) w terminie określonym w umowie, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji/I transzy dotacji^1).
3.	W przypadku odstąpienia przez Zleceniobiorcę(-ów) od wykonania umowy po przekazaniu przez Zleceniodawcę dotacji/I transzy dotacji^1) Zleceniodawcy przysługuje kara umowna w wysokości ................. % kwoty określonej w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2.^1), ^11)
§ 15. Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
1.	Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1)	wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem;
2)	nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania;
3)	przekazania przez Zleceniobiorcę(-ów) części lub całości dotacji osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje tego niniejsza umowa;
4)	nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę(-ów) sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach określonych w niniejszej umowie;
5)	odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę(-ów) kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniodawcę w terminie określonym do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości.
2.	Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.
3.	W przypadku nieuiszczenia w terminie określonym w ust. 2 kwoty dotacji podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami, od kwoty tej nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po upływie terminu zwrotu dotacji, określonego w ust. 2.

§ 16.^6), ^7) Nieuzyskanie dotacji z innego źródła publicznego

1.	Jeżeli nie zostaną przyznane finansowe środki z innych źródeł publicznych, o których mowa w § 3 ust. 4 pkt 2
lit. b, Zleceniobiorca(-y) ma(-ją) obowiązek przekazać Zleceniodawcy informację o tym niezwłocznie, jednakże nie później niż w ciągu 7 dni od stosownego rozstrzygnięcia właściwego organu.
2.	Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że zrealizowanie zadania publicznego przez Zleceniobiorcę(-ów) na warunkach niniejszej umowy nie jest możliwe, każda ze Stron może odstąpić od umowy.
3.	Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że zadanie publiczne może być zrealizowane w ograniczonym zakresie, Strony mogą dokonać stosownej zmiany treści umowy.
4.	W razie nieprzekazania informacji w terminie, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca(-y) nie może/nie mogą^1) odstąpić od umowy w trybie, o którym mowa w ust. 2, i ma/mają^1) obowiązek zagwarantować na realizację zadania środki w wysokości środków wnioskowanych, które nie zostały Zleceniobiorcy(-om) przyznane.
§ 17.^7) Zabezpieczenie

1.	Zleceniobiorca(-y) przedstawia(-ją) przed zawarciem umowy zabezpieczenie ustanawiane w formie weksla in blanco wraz z deklaracją wekslową.
2.	Minimalna kwota zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może być mniejsza niż wysokość dofinansowania realizacji zadania publicznego. W przypadku nieprzedłożenia weksla in blanco wraz z deklaracją wekslową umowa ze Zleceniobiorcą(-ami) jest nieważna.
§ 18. Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji
1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.
2.	Z ważnych przyczyn Strony mogą zawrzeć aneks do niniejszej umowy, zezwalający na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca(-cy) zobowiąże(-ą) się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.
§ 19. Forma pisemna oświadczeń
1.	Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają pod rygorem nieważności zawarcia w formie pisemnej aneksu.
2.	Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej.
§ 20. Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1.	Zleceniobiorca(-y) ponosi(-szą) wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.
2.	W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca(-y) odbiera(-ją) stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

§ 21. Postanowienia końcowe
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.).
§ 22. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.
§ 23. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron 
Zleceniobiorca(-cy): | | Zleceniodawca:
............................................. | | ............................................
ZAŁĄCZNIKI:
1)	oferta realizacji zadania publicznego;
2)	zaktualizowany harmonogram realizacji zadania, jeśli dotyczy;
3)	zaktualizowany kosztorys realizacji zadania, jeśli dotyczy;
4)	kopia aktualnego^12) odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub ewidencji;
5)	umowa pomiędzy Zleceniobiorcami, którzy złożyli ofertę wspólną, określająca zakres ich świadczeń składających się na realizację zadania publicznego.
_____________
^1)	Niepotrzebne skreślić.
^2)	W przypadku oferty wspólnej należy wskazać więcej niż jednego Zleceniobiorcę.
^3)	Dotyczy sytuacji, kiedy opis poszczególnych działań, harmonogram i kosztorys zostały zaktualizowane.
^4)	§ 3 ust. 1 stanowi postanowienie alternatywne w stosunku do § 3 ust. 2. W ramach § 3 ust. 1 można wybrać sposób przekazania dotacji określony w pkt 1 albo 2.
^5)	§ 3 ust. 2 może zostać zastosowany w umowie zawartej w następstwie oferty wspólnej. W ramach § 3 ust. 2 można wybrać sposób przekazania dotacji określony w pkt 1 albo 2.
^6)	Dotyczy wyłącznie umów o wsparcie realizacji zadania publicznego.
^7)	Postanowienie fakultatywne.
^8)	Określenie części zadania wraz ze wskazaniem pozycji kosztorysu.
^9)	Postanowienie dotyczy umów o realizacje zadań publicznych przez okres wykraczający poza rok budżetowy.
^10)	Postanowienie fakultatywne. Kara umowna nie może przewyższać 10 % wartości przyznanej dotacji i kwoty 1.000 zł.
^11)	Kara umowna nie może przewyższać 10 % wartości przyznanej dotacji i kwoty 1.000 zł.
^12)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.

ZAŁĄCZNIK Nr 3 
WZÓR
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE^1))^2)
z wykonania zadania publicznego
..........................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ............... do ...............
określonego w umowie nr .............
zawartej w dniu .......................................................... pomiędzy
......................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a ...........................................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji^3))

Data złożenia sprawozdania^4)
....................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.
2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty^5)

Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania

Terminy
realizacji
poszczególnych
działań

Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonywał działanie
w zakresie realizowanego
zadania publicznego

3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie

4.	Opis osiągniętych rezultatów

5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania^6)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.

Rodzaj kosztów

Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)

Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł)^7)

Bieżący okres
sprawozdawczy – za
okres realizacji zadania
publicznego (w zł)

| | koszt całko- wity | z tego pokryty z dotacji | z tego pokryty z finanso- wych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publiczne- go | z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariu- szy | koszt całko- wity | z tego pokryty z dotacji | z tego z finanso- wych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego | z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariu- szy | koszt całko- wity | z tego pokryty z dotacji | z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego | z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariu- szy

I

Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)^8):

| 1) .................... | | | | | | | | | | | |
| 2) ..................... | | | | | | | | | | | |

II

Koszty obsługi
zadania
publicznego,
w tym koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)^8):

| 1) ..................... | | | | | | | | | | | |
| 2) .................... | | | | | | | | | | | |

III

Inne koszty, w tym
Koszty wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)^8):

| 1) ......................... | | | | | | | | | | | |
| 2) ......................... | | | | | | | | | | | |
IV | Ogółem | | | | | | | | | | | |

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

Całość zadania
(zgodnie z umową)

Bieżący okres sprawozdawczy
– za okres realizacji zadania

| zł | % | zł | %
Koszty pokryte z dotacji: | | | |
Z tego z odsetek bankowych od dotacji | | | |
Koszty pokryte ze środków finansowych własnych: | | | |
Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem): | | | |
Z tego: | | | |

Z wpłat i opłat adresatów zadania
publicznego:

Z finansowych środków z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budżetu państwa lub
budżetów jednostek samorządu
terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych):

Z pozostałych źródeł: | | | |

Koszty pokryte z wkładu
osobowego (w tym świadczeń
wolontariuszy, pracy społecznej członków)

Ogółem: | | 100 % | | 100 %
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

4.	Zestawienie faktur (rachunków)^9)

Lp.

Numer
dokumentu
księgowego

Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1
– rozliczenie
ze względu
na rodzaj
kosztów)

Data
wystawienia
dokumentu
księgowego

Nazwa
kosztu

Kwota
(zł)

Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)

Z tego
ze środków
finansowych
własnych,
środków
z innych
źródeł, w tym
wpłat i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(zł)

Data
zapłaty

Część III. Dodatkowe informacje
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Załączniki:^10)
1.	.......................................................................................................................

2.	.......................................................................................................................

3.	.......................................................................................................................
Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)^11);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)^12))
.................................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów)) 

Poświadczenie złożenia sprawozdania^4)
Adnotacje urzędowe^4)
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
_____________
^1)	Niepotrzebne skreślić.
^2)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
^3)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
^4)	Wypełnia Zleceniodawca.
^5)	Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
^6)	Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
^7)	Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
^8)	W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
^9)	Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
^10)	Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).
^11)	Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.
^12)	Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.